Le but de ce questionnaire médical est de déterminer si vous devez vous faire examiner par un médecin avant de participer à la plongée. Une réponse positive à l‘une ou plusieurs des questions ci-dessous ne signifie pas nécessairement une inaptitude à la pratique de la plongée, mais indique qu‘il peut y avoir une contre-indication à la pratique de la plongée et que l‘avis d‘un médecin doit être requis. Nous vous demandons de bien vouloir répondre aux questions suivantes sur votre passé ou présent médical. Si une réponse positive à l‘un de ces points s´applique à vous, nous vous demandons de consulter un médecin avant de prendre part à la plongée en scaphandre.

• Etes-vous enceinte ou essayez-vous de l‘être?
• Prenez-vous régulièrement des medicaments prescrits ou non prescrits?
  (à l‘exception des contraceptifs)
• Etes-vous âgé(e) de plus de 45 ans et êtes concerné(e) par l´un des points suivants?
  1. Vous fumez régulièrement pipe, cigars ou cigarettes
  2. Vous avez un taux élevé de cholestérol
  3. Votre famille a des antécédents de problèmes cardiaques ou d´infarctus
  4. Vous etes actuellement traitez medicalement
  5. Vous avez hypertension
  6. Vous avez diabete

Souffrez-vous ou avez-vous souffert de...

• Asthme, respiration sifflante en faisant des exercices ou non?
• Fréquent ou severe rhume de foins ou allergies?
• Sinusites, bronchites ou rhumes fréquent?
• Maladies pulmonaires? Pneumothorax? (affaissement du poumon)
• Intervention chirurgicale au thorax?
• Claustrophobie ou agoraphobie? (peur des espaces ouverts ou fermés)
• Troubles mentaux?
• Epilepsie,convulsions ou prise de médicaments pour les prévenirs?
• Migraines chroniques ou prise de médicaments pour les prévenirs?
• Syncopes ou pertes de connaissance (completes/partielles)?
• Troubles chroniques dûs au transports? (voiture, mal de mer, etc.)
• Dehydration, traite avec des medicaments?
• Accidents de plongée ou maladie de décompression?
• Problèmes règuliers au dos?
• Blessures de la tete avec perte de conaissance pendant les derniers 5 ans?
• Intervention chirurgicale dorsale?
• Diabète?
• Problèmes au dos, bras ou jambs dûs à une intervention chirugicale, une blessure ou une fracture?
• Incapacité à effectuer une activité physique modérée (10 minutes de course a pied)?
• Hypertension ou prise de médicaments pour la prévenire?
• Problèmes cardiaques?
• Crise cardiaque ou infarctus du myocarde?
• Angine de poitrine, intervention chirurgicale au coeur ou aux vaisseaux sanguins?
• Intervention chirurgicale aux oreilles ou au sinus?
• Maladie des oreilles, perte auditive ou pertes d’équilibre?
• Problèmes de compensation de la pression dans les oreilles en avion ou en montagne?
• Hémoragies ou problèmes sanguins?
• Hernie?
• Ulcère ou operation d’ulcère?
• Colostomie?
• Abus d’alcohol ou de drogue sans ou avec traitement pendant les derniers 5 ans?